護(hù)理診斷——急性意識(shí)障礙 護(hù)理診斷護(hù)理診斷——急性意識(shí)障礙急性意識(shí)障礙匯報(bào)人：2023-11-22?定義定義?急性意識(shí)障礙急性意識(shí)障礙診斷依據(jù)診斷依據(jù)?危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素?相關(guān)因素相關(guān)因素?護(hù)理措施護(hù)理措施目錄定義定義一一.急性意識(shí)障礙的定義急性意識(shí)障礙的定義個(gè)體處于一組大腦的一過性變化，在意識(shí)狀態(tài)、注意力、感知能力、記憶力、定向能力、思維能力、睡眠清醒周期、心理行為上紊亂的急性發(fā)作的狀態(tài)（美國精神協(xié)會(huì)，2000）。急性意識(shí)障礙急性意識(shí)障礙診斷依據(jù)診斷依據(jù)二二.急性意識(shí)障礙急性意識(shí)障礙診斷依據(jù)診斷依據(jù)1.主要依據(jù)（一定存在，一項(xiàng)或多項(xiàng)）主要依據(jù)（一定存在，一項(xiàng)或多項(xiàng)）急性發(fā)作，可表現(xiàn)為：注意力集中程度下降；意識(shí)模糊；定向力障礙；坐立不安；語無倫次；恐懼；焦慮；激動(dòng)；過度警覺；晚上或疲乏時(shí)癥狀加重。2.次要依據(jù)（可能存在）次要依據(jù)（可能存在）錯(cuò)覺；幻覺；妄想；對刺激無法感知。急性意識(shí)障礙急性意識(shí)障礙的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素三</p>護(hù)理診斷——急性意識(shí)障礙

護(hù)理診斷——溝通障礙 護(hù)理診斷護(hù)理診斷——溝通溝通障礙障礙匯報(bào)人：2023-11-22?定義定義?溝通溝通障礙障礙診斷依據(jù)診斷依據(jù)?相關(guān)因素相關(guān)因素?目標(biāo)目標(biāo)?護(hù)理措施護(hù)理措施目錄定義定義一溝通溝通障礙的定義障礙的定義個(gè)體處于或有很大危險(xiǎn)處于能夠理解他人講話，但自身語言能力下降的一種狀態(tài)。溝通溝通障礙障礙診斷依據(jù)診斷依據(jù)二溝通溝通障礙障礙診斷依據(jù)診斷依據(jù)1主要依據(jù)（一定存在）不能講話，但能聽懂別人說話；發(fā)音缺陷或運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)缺陷。2次要依據(jù)（可能存在）氣短。

護(hù)理診斷-焦慮 護(hù)理診斷——焦慮（Anxiety）一定義個(gè)體戒群體面臨模糊的、非特異性威脅時(shí)所經(jīng)歷的心神丌安（恐懼、擔(dān)心）的狀態(tài)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的一類反應(yīng)。注：“焦慮是一種因個(gè)體價(jià)值體系戒安全保護(hù)模式受到威脅時(shí)而出現(xiàn)的模糊的憂慮和丌安全感(May，1987）。個(gè)體也許能夠確定原因所在（如外科手術(shù)，癌癥)'但實(shí)際上，對自身的威脅不交織在情境乊中的恐懼、擔(dān)心和心神丌安有關(guān)，情境是威脅的來源，但其本身丌是威脅。相反，“恐懼是對特定的威脅（如飛行、高度、蛇）戒警覺到個(gè)人安全有危險(xiǎn)時(shí)的丌安全感。當(dāng)威脅解除時(shí)，恐懼感也隨乊消失（May，1987）?？謶挚梢载橛薪箲]而存在，焦慮也可以丌伴有恐懼而出現(xiàn)。在臨床上，二者可同時(shí)存在于某個(gè)個(gè)體對情境的反應(yīng)乊中。即將行手術(shù)的個(gè)體可能會(huì)對手術(shù)引起的疼痛而恐懼，同時(shí)又對可能的癌癥診斷產(chǎn)生焦慮二診斷依據(jù)1.主要依據(jù)（一定存在）表現(xiàn)出三個(gè)方面的癥狀：生理的、情緒的和認(rèn)知的；癥狀根據(jù)焦慮程度丌同而丌同。1.生理方面。心率加快；失眠；血壓增高；疲乏和虛弱；呼吸頻率加快；皮膚黏膜變紅戒蒼白；盜汗；口干；瞳孔擴(kuò)大；身體隱痛戒疼痛（特別是胸部、背部、頸部）；聲音顫抖戒聲調(diào)改變；坐臥丌安；顫抖，面部抽搐；心悸；頭暈?zāi)垦?；惡心戒嘔吐；感覺異常；尿頻；寒戓；腹瀉；厭食。2．情緒方面。主訴有下列感覺：恐懼擔(dān)心；情緒失控；絕望；心理緊張戒激動(dòng)；神經(jīng)緊張；無法放松；缺乏自信；預(yù)感性悲哀。個(gè)體表現(xiàn)：易怒戒沒有耐心；自責(zé)戒責(zé)備他人；収火；畏縮；哭泣；缺乏主動(dòng)性；易埋怨他人；自我否定；受驚反應(yīng)；怕不他人目光接觸。3．認(rèn)知方面。無法集中注意力；思維障礙；定向力障礙；高度注意；與注過度；聽力減弱；健忘；意識(shí)模糊；沉默；沉湎于過去而丌是思考現(xiàn)在戒未來。三相關(guān)因素1.病理生理因素干擾個(gè)體對食物、空氣、舒適、安全等基本需要的任何因素。2.情景因素（個(gè)體的，環(huán)境的）1.與自我概念中實(shí)際的戒認(rèn)知到的威脅有關(guān)。見于：社會(huì)地位與聲譽(yù)的改變；倫理道德困境；失?。ń涑晒Γ?；得不到他人的承認(rèn)；占有價(jià)值喪失。2.與實(shí)際的戒認(rèn)知到的相關(guān)人士的失去有關(guān)。見于：死亡；遷移；離婚；暫時(shí)戒永久的分離；文化壓力。3.與實(shí)際的戒認(rèn)知到的生物完整性威脅有關(guān)。見于：臨終；侵人性檢查；人身攻擊；疾病。4.與實(shí)際的戒認(rèn)知到的環(huán)境改變有關(guān)。見于：住院；安全受到威脅；遷移；環(huán)境污染；退休。5.與實(shí)際的戒潛在的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀冴改變有關(guān)（如失業(yè)、新工

護(hù)理診斷——活動(dòng)無耐力Activity Intolerance 護(hù)理診斷護(hù)理診斷————活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力ActivityIntoleranceActivityIntolerance一定義個(gè)體耐受日常需要的或希望進(jìn)行的活動(dòng)的生理能力的降低(Magnan,1987）。注：“活動(dòng)無耐力是描述身體狀況下降的個(gè)體的診斷性判斷。這類個(gè)體可以進(jìn)行增加體力和耐力的治療?！盎顒?dòng)無耐力與“疲乏不同，因?yàn)榛顒?dòng)無耐力可以通過休息而解除，并且其預(yù)期目標(biāo)是增強(qiáng)對活動(dòng)的耐受力。如果護(hù)理診斷為“疲乏，其預(yù)期目標(biāo)是幫助個(gè)體適應(yīng)疲勞，而不是增強(qiáng)耐力。二診斷依據(jù)1主要依據(jù)（一定存在，一項(xiàng)或多項(xiàng)）主要依據(jù)（一定存在，一項(xiàng)或多項(xiàng)）活動(dòng)中：虛弱；頭暈；呼吸困難；活動(dòng)3min后：頭暈；呼吸因難；精疲力竭；呼吸頻率>24次/min；脈率>95次/mino2次要依據(jù)（可能存在）次要依據(jù)（可能存在）面色蒼白或發(fā)紺；意識(shí)模糊；眩暈。三相關(guān)因素任何因素，當(dāng)影響供氧導(dǎo)致身體狀況下降或產(chǎn)生超出個(gè)體的生理和心理承受能力的能量需求時(shí)，都會(huì)引起活動(dòng)無耐力。常見因素列舉如下。1病理生理因素病理生理因素1.與供氧系統(tǒng)受損有關(guān)。見于①心臟方面：先天性心臟病；瓣膜疾??；心肌病；心律失常；心肌梗死；心絞痛；充血性心力衰竭。②呼吸方面：慢性梗阻性肺??；支氣管肺發(fā)育不良；肺不張。循環(huán)方面：貧血；低血容量；周圍動(dòng)脈疾病。2．與代謝需求增加有關(guān)。見于：(D急性或慢性感染：病毒感染；肝炎；單核細(xì)胞增多癥。0內(nèi)分泌及代謝紊亂。慢性疾病，見于：腎臟疾病；炎癥性疾??；肝臟疾病；骨骼肌疾病；神經(jīng)性疾??；癌癥。3．與能量來源不足有關(guān)。見于：肥胖；飲食不足；營養(yǎng)不良。4．與氧氣運(yùn)輸障礙有關(guān)。見于：低血容量。2治療因素治療因素與代謝需求增加有關(guān)。見于：外科手術(shù)；治療計(jì)劃；診斷性檢查。3情景因素（個(gè)體的，環(huán)境的）情景因素（個(gè)體的，環(huán)境的）1、與臥床造成身體狀況下降有關(guān)。2、與抑郁、缺乏動(dòng)力和靜止生活方式造成的不愿進(jìn)行活動(dòng)有關(guān)。3、與代謝需求增加有關(guān)。見于：輔助設(shè)備（助行器、手杖、支架）；極度應(yīng)激；疼痛；環(huán)境障礙（如樓梯）；氣候異常（特別是炎熱、潮濕氣候）。4、與氣壓改變造成可利用氧減少有關(guān)。（例如：新近遷居到高海拔地區(qū)）4成熟因素成熟因素老年人可能會(huì)經(jīng)歷肌力和靈活性的降低及感覺缺失。所有這些都可能會(huì)挫傷個(gè)體的自信心，直接或間接地引起活動(dòng)無耐力。四護(hù)理目標(biāo)1預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)個(gè)體能夠改善自身的活動(dòng)狀況，使之達(dá)到特定的活動(dòng)水平。2

護(hù)理診斷-便秘 護(hù)理診斷-便秘一定義個(gè)體處于大腸郁滯，導(dǎo)致很少（還2次/周）排大便和（或）糞便干碩的一種狀態(tài)。二診斷依據(jù)1主要依據(jù)（一定存在，一項(xiàng)或多項(xiàng)）主要依據(jù)（一定存在，一項(xiàng)或多項(xiàng)）便干硬，每周排大便不到三次，排便困難和排便時(shí)間延長。2次要依據(jù)（可能存在）次要依據(jù)（可能存在）腸鳴音減少；自訴肛門部有脹滿感；自訴感覺到肛門部有壓力；排大便時(shí)費(fèi)力并感到疼痛；可觸得到的腸內(nèi)嵌塞糞塊；感到糞便沒有完全排空。三相關(guān)因素1病理生理因素病理生理因素1.與神經(jīng)刺激障礙、盆底部肌肉無力和不能活動(dòng)有關(guān)。見于：脊髓病變；脊髓損傷；脊柱裂；癡呆；腦血管意外、卒中；神經(jīng)病變（多發(fā)性硬化、帕金森綜合征）。2．與代謝率降低有關(guān)。見于：肥胖；嗜鉻細(xì)胞瘤；糖尿病神經(jīng)病變；垂體功能減退癥；尿毒癥；甲狀腺功能低下；甲狀旁腺功能3．與對排便刺激的反應(yīng)降低有關(guān)。見于：情感障礙。4．與排便時(shí)疼痛有關(guān)。（如：痔、背部受傷）5．與因缺氧（心、肺疾?。┰斐傻哪c蠕動(dòng)降低有關(guān)。6．與肛門括約肌不能松弛或肛門內(nèi)壓力過高有關(guān)。見于：多胎陰道分娩，慢性勞損。2治療因素治療因素1.與下列藥物的副作用有關(guān)，抗酸劑（鈣、鋁）；鐵；鋇；鋁；阿司匹林；吩噻嗪類；鈣；抗膽堿能藥；麻藥；麻醉劑（可待因、嗎啡）；利尿藥；抗帕金森病藥。2，與麻醉和手術(shù)操作對腸蠕動(dòng)的影響有關(guān)。3．與習(xí)慣性使用輕瀉劑有關(guān)。4．與放射造成的腸黏膜炎有關(guān)。3情景因素（個(gè)體的，環(huán)境的）情景因素（個(gè)體的，環(huán)境的）1.與腸蠕動(dòng)減少有關(guān)。見于：不能活動(dòng)、妊娠、應(yīng)激、缺乏鍛煉。2．與不規(guī)律的排便有關(guān)。